Управляющему____________________
от гр. ____________________________, 
дата рождения:____________________,
проживающего(ей) по адресу:________
__________________________________
документ, удостоверяющий личность: серия_______№____________________
Выдан____________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата)
СНИЛС: __________________________
Тел.______________________________	
ЗАЯВЛЕНИЕ	
     Прошу возместить расходы на проезд на междугородном транспорте в соответствии с Законом Челябинской области от 28 октября 2004 г. № 282-ЗО «О мерах социальной поддержки жертв политических репрессий в Челябинской области».
     Категория: ______________________________________________________  

     К заявлению прилагаю следующие документы:
     1) _____________________________________________________________;
     2) _____________________________________________________________;
     3) _____________________________________________________________.

     Возмещение расходов прошу произвести через: 
1)	Банк______________________________________________________________
                                                  (наименование банка)
на счет № _________________________________________________________
2)	Почту ____________________________________________________________
                                            (номер отделения почтовой связи):
	
«____»___________20___г. 		
	(личная подпись)	
	
     Настоящим заявлением выражаю свое согласие на обработку и передачу своих персональных данных, необходимых для назначения ежемесячной денежной выплаты, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г.   № 152-ФЗ "О персональных данных".	
	
	(личная подпись)	
	
Расписка-уведомление	
Заявление от _________________________________________, ____________ г.р. 
принято «___»____________20__г. специалист ____________________________
Зарегистрировано Управление социальной защиты населения _______________
_______________________________________________ под № _______________.